Астма в подростковом возрасте

Для специалистов 21 августа 2019 Астма в подростковом возрасте

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, проявляющееся рецидивирующими приступами удушья. Основой патологических изменений при БА является хронический воспалительный иммунный процесс в бронхиальной стенке, который вызывает развитие бронхиальной обструкции. Обструкция бронхов обусловлена нарушением тонуса гладкой мускулатуры, отеком бронхиальной стенки, эластичностью паренхимы и секрецией слизи в просвет бронхов. Обострение БА связано с усилением воспаления дыхательных путей и у чувствительных лиц может быть индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов.

Приступ БА – остро развивающийся и/или прогрессивное ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы у детей

Для оказания неотложной помощи при приступе БА  используются три основные группы препаратов:

  • ингаляционные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и комбинированный бронхоспазмолитик беродуал (b2-агонист и М-холинолитик) – препараты первого выбора;
  • метилксантины – препараты второго выбора;
  • М-холинолитики (атровент) – препараты последнего выбора. Показаниями для метил-ксантинов короткого действия (теофилиин) являются: отсутствие ингаляционных  b2-агонистов быстрого действия; отказ родителей от ингаляционной терапии; тяжелый приступ БА, резистентный к b2-агонистам.

Неотложная помощь при приступе БА легкой степени тяжести:

  • усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успокоить ребенка и родителей;
  • обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
  • однократная ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал — 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер*;
  • оценить эффект через 20 мин;
  • при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80 % – повторить ингаляцию бронхоспазмолитиков каждые 20 мин. в течение 1 часа;
  • при неудовлетворительном эффекте – переоценить состояние. См. алгоритм терапии среднетяжелого приступа.

*- При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием b2–агонистов короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозировке.  

После ликвидации приступа продолжить ингаляции или пероральный прием стартового бронхолитика течение 1-2 суток с интервалом 3-4 час.

Неотложная помощь при приступе БА средней  степени тяжести:

  • усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успокоить ребенка и родителей;
  • обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
  • ингаляции увлажненного 100 % кислорода (по прибытии бригады скорой помощи);
  • ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал (предпочтителен) — 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер;
  • при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4 % раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/венно струйно в течение 10-15 мин. (эуфиллин внутримышечно, ингаляционно или в свечах не применятся!);
  • оценить эффект через 20 мин.;
  • при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, ПСВ менее 80 % – повторить ингаляцию бронхоспазмолитика до трех раз каждые 20 мин. в течение первого часа;
  • при неудовлетворительном эффекте – ввести преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально или дать внутрь. Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер.
  • при неудовлетворительном эффекте — см. терапия тяжелого приступа. Госпитализация в стационар.

После ликвидации приступа продолжить терапию ингаляции бронхолитиков в течение нескольких суток с интервалами 3-4 часа. Если пациент получал базисную терапию кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается в 1,5-2 раза сроком на 7-10 дней.

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

  • вызов скорой помощи и срочная госпитализация;
  • оксигенотерапия через маску или носовой катетер;
  • при отсутствии признаков их передозировки — ингаляция b2-агонистов  (беротек, сальбутамол) через небулайзер  каждые 20 мин. в течение 1 часа. Оптимально сочетание b2-агонистов с М-холинолитиками (атровент) или использование беродуала;
  • при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) – или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов – ввести 2,4 % раствор эуфиллина в/венно струйно медленно в течение 20-30 мин. в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг, не более 10 мл); о
  • одновременно с бронхоспазмолитиками — ввести внутривенно, в/мышечно преднизолон — 2 мг/кг;
  • при отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии, а также если больной не может создать пик потока на выдохе – введение b-адреномиментиков — 0,05% р-ра алупента (астмопента) 0,1 мл/год жизни (но не более 1,0 мл) в/мышечно или 0,1% р-ра  эпинефрина (адреналина) п/кожно 0,01 мл/кг веса (максимальная доза 0,3 мл). Адреналин вводится п/кожно с интервалом 5 минут, не более 3 раз. Повторить введение преднизолона в дозе 2 мг/кг в/мышечно или в/венно.

Важно! При симптомах передозировки  b2-агонистов в результате самолечения (тахикардия, сердцебиение, беспокойство, нарушение сна, тремор, дрожь, синдром “запирания легкого”) показано введение эуфиллина (теофилилна) в дозе 5-6 мг/кг (0,25 мл — 2,4%- р-ра эуфиллина на 1 кг массы тела) в/венно (лучше капельно) в течение 10-15 минут. Если ребенок в последние 6 часов получал эуфиллин, то доза уменьшается на 25%.

Внимание!

  1. Нельзя использовать более 8 ингаляций b2 — агонистов в сутки, даже детям старшего возраста.
  2. Не рекомендовано введение во время приступа муколитических средств, седативных и антигистаминных препаратов. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол) назначаются в постприступном периоде при наличии остаточных явлений.

Показания для госпитализации при БА:

  • тяжелый приступ;
  • отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 час.;
  • наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
  • угроза остановки дыхания;
  • длительный (более 1-2 недель) период обострения БА;
  • неблагоприятные бытовые условия;
  • невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях.

Техника использования дозированного аэрозоля:  1. Встряхнуть ингалятор. 2. Снять колпачок. 3. Перевернуть ингалятор дном вверх. 4. Больного усадить (ингаляция производится стоя или сидя). 5. Слегка запрокинуть голову. 6. Сделать полный медленный выдох. 7.

Плотно обхватить мундштук ингалятора губами.  8. Начать делать вдох и в это время нажать на дно баллончика. 9. Закончить глубокий вдох. 10. Сделать спокойный выдох. 11. Подождать 30 секунд, ингаляцию повторить.

Наверх

Первые признаки бронхиальной астмы: симптомы для диагностики астмы на ранних стадиях

Бронхиальная астма — тяжелое заболевание, поэтому для назначения правильного лечения важно вовремя отличить его первые признаки от симптомов других заболеваний дыхательной системы. Этот недуг обычно развивается в раннем возрасте, хотя встречаются и взрослые его формы. При правильной терапии около 50% детей с возрастом избавляются от астмы.

Причины возникновения астмы

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ключевым звеном развития которого является сужение (обструкция) просвета бронхов, проявляющееся повторяющимися эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувством сдавления в груди. Распространенность этого недуга в мире составляет от 4 до 10%. Бронхиальная обструкция может быть обратима: полностью или частично, под воздействием лечения либо спонтанно.

Общим механизмом возникновения различных видов астмы является реактивность и гиперчувствительность бронхов к раздражителям. Астма может быть связана как с наследственной предрасположенностью, так и с факторами окружающей среды, т.е. ее развитие могут спровоцировать аллергены либо частые инфекции верхних дыхательных путей.  

Симптомы астмы

Появление симптомов бронхиальной астмы связано с воспалением, сильным сужением и блокированием слизью дыхательных путей. К традиционным проявлениям этого недуга относятся:

  • нехватка воздуха и одышка;
  • кашель, часто возникающий по ночам;
  • свистящее дыхание;
  • ощущение сдавленности, тяжесть и боль в груди.

Симптомы БА могут у одного человека быть разными в разное время. Возможно появление этих признаков не одновременно либо различная степень их обострения: от легкой до очень серьезной, требующей немедленной госпитализации. 

Обострение симптомов называется приступом бронхиальной астмы. У одних пациентов они случаются достаточно редко, у других — почти ежедневно. Не редки случаи, когда приступ возникает только после перенесенного вирусного заболевания или во время физических нагрузок. 

Первые признаки бронхиальной астмы

Очень важно распознать признаки БА на самом раннем этапе развития заболевания и начать его правильное лечение: это позволит остановить дальнейшее прогрессирование недуга и держать его под контролем.

Ранние предупреждающие признаки появляются до традиционных симптомов приступа бронхиальной астмы, но они бывают настолько незначительными, что их порой тяжело заметить.

Если же вы научитесь вовремя распознавать эти тревожные сигналы, то сможете остановить приступ БА и не допустить ухудшения.

Итак, в каких случаях можно заподозрить бронхиальную астму?

  • Когда у кровных родственников встречаются аллергические заболевания.
  • Если самочувствие ухудшается преимущественно в теплое время года, или же проявление болезни беспокоит в любой сезон, но в том числе и летом.
  • «Летние» насморк, кашель и хрипы в грудной клетке ослабевают в дождливую погоду и усиливаются в ветреные солнечные дни.
  • Уборка квартиры или пребывание на природе сопровождаются покашливанием, насморком, стеснением в груди, зудом глаз, сухостью, першением и болью в горле. 
  • Возможны зудящие высыпания на коже, образование красных пятен или отеки губ, носа, век.
  • Повышенная усталость, слабость после физических нагрузок.
  • В ряде случаев проявления астмы исчезают при смене места жительства (отдых, командировка, служба в армии и т.д.), т.е. при отсутствии контакта с определенным аллергеном исчезают и проявления болезни, а при возвращении на прежнее место жительства симптоматика возобновляется.

Резюмируя вышесказанное, традиционное развитие бронхиальной астмы можно свести к трем основным стадиям:

  1. До появления легочных симптомов возникают разнообразные аллергические реакции. Зуд, насморк, покашливание появляются в сезон цветения растений, во время уборки дома и т.д.
  2. Вторым признаком являются частые простуды, бронхиты, респираторно-вирусные инфекции и т.д. Это состояние уже считается предастмой.
  3. И собственно астматический приступ — следующая стадия развития БА.

Как распознать признаки бронхиальной астмы у ребенка?

На сегодняшний день это тяжелое заболевание поражает каждого десятого ребенка, причем во всем мире наблюдается стойкая тенденция к еще большему распространению бронхиальной астмы.

Читайте также:  Красивая грудь после ГВ

Более 60% детей с БА имеют родственников с аллергическими заболеваниями, но, как правило, для формирования этого недуга необходимо сочетание отягощенной наследственности и неблагоприятных факторов окружающей среды.

Уловить первые признаки надвигающейся болезни у ребенка очень непросто, ведь малыши так часто простывают, да и в современном мире экологическая обстановка давно перестала быть «здоровой», а значит, и аллергические реакции все более уверенно входят в нашу жизнь.

Дети старшего возраста обычно жалуются на чувство сжатия в груди, на нехватку воздуха; малыши становятся плаксивыми, беспокойными, у них нарушается сон.

Основными симптомами являются хронический сухой кашель, ночной или проявляющийся в утренние часы насморк, заложенность носа, зудящие высыпания на коже.

Может наблюдаться одышка, сопровождающаяся шумным свистящим дыханием; продолжительность выдоха иногда в два раза превышает время вдоха.

Если вы замечаете за собой или за своим ребенком склонность к заболеваниям с подобными проявлениями, обратитесь за консультацией к аллергологу или пульмонологу (в зависимости от характера симптомов). Не повторяйте горький опыт огромного количества людей, думавших, что первый приступ удушья не повлечет последующие, — не откладывайте визит к врачу.

Полина Липницкая 

Астма в подростковом и старшем возрасте

Что такое астма?

Астма затрудняет дыхание, так как вызывает отек и воспаление дыхательных путей, которые ведут к легким. Когда случается приступ астмы, дыхательные пути напрягаются и становятся более узкими. Это препятствует прохождению воздуха.

  • У некоторых пациентов приступы астмы случаются исключительно в период сезона аллергии, у других на перманентной основе, что требует регулярных обследований.
  • Если не контролировать отек и раздражение дыхательных путей, астма может препятствовать активному образу жизни, а также увеличить риск попадания в больницу.
  • Даже притом, что астма – хроническое заболевание, лечение поможет управлять ею и сохранить вам ваше здоровье.
  • Причины астмы
  • Эксперты не знают наверняка причины астмы, но существует некая предрасположенность у пациентов:
  • С генетической предрасположенностью.
  • С аллергиями, хотя не все аллергики страдают от астмы.
  • При загрязнениях, возможно развитие астмы.

Симптомы

Симптомы астмы могут быть умеренными или тяжелыми. К ним относятся:

  • Стридор.
  • Кашель.
  • Чувство сдавленности в груди.
  • Одышка.
  • Кашель и хрипение во сне.
  • Быстрое утомление при физических нагрузках.
  1. У многих пациентов симптомы астмы ухудшаются ночью.
  2. Тяжелые приступы астмы могут быть опасными для жизни и нуждаться в неотложной терапии.
  3. Как диагностировать астму?
  4. После изучения анамнеза и медицинского обследования, врач может назначить такие анализы:
  • Спирометрия – используется для диагностики и наблюдения астмы. Спирометрия помогает измерить, как быстро человек может сделать вдох и выдох и какое количество воздуха попадает в легкие.
  • Максимальная скорость выдоха показывает, как быстро пациент может сделать выдох.
  • Симптоматика при физических нагрузках. Этот тест позволяет измерить скорость восстановления дыхания после физических нагрузок или приема лекарственных препаратов.
  • Рентгенография грудной клетки поможет определить наличие других заболеваний, если таковые есть.
  • Аллергические пробы.

Вы должны будете проходить регулярные осмотры для постоянного контроля заболевания.

Как это лечится?

  • Контроль астмы на постоянной основе. Составьте ежедневный план лечения астмы совместно с врачом. Это поможет вам отследить симптомы заболевания, а также проследить эффект принимаемых препаратов. Многим пациентам врачи назначают кортикостероиды, что помогает уменьшить отек дыхательных путей и предотвратить приступы.
  • Приступы астмы нужно контролировать с помощью быстродействующих препаратов, например альбутерола.

Использование ингалятора с распорной деталью — лучший метод попадания медицинских препаратов в легкие. Однако, если вы используете ингалятор чаще, чем обычно, проконсультируйтесь с врачом, это может быть признаком того, что астма вышла из под контроля.

  • Приступы астмы могут быть опасными для жизни, поэтому вы должны уметь их предотвращать.
  • Как можно предотвратить приступы астмы?
  • Вы можете предотвратить некоторые приступы астмы, избегая тех вещей, которые их вызывают. Их называют триггерными факторами и к ним относятся:
  • Раздражители в воздухе, такие как сигаретный дым или другие загрязнители воздуха
  • Аллергены, такие как шерсть домашних животных, пылевой клещ, тараканы, или пыльца.
  • Физические нагрузки.
  • Сухой или холодный воздух, инфекция, или некоторые лекарства, такие как аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты.

К сожалению, определить причины приступов астмы бывает сложно, вот почему необходимо иметь план действий, согласованный с врачом. Это поможет сэкономить время, а иногда и спасти жизнь.

Этапный подход к диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста в Республиканской клинической больнице

Даны характеристики и обсуждается место в диагностическом процессе пробы с бронхолитиком (бронходилатационный тест) и исследований, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности (бронхоконстрикторные тесты) ингаляционных проб с гистамином и метахолином, гипертоническим раствором хлорида натрия, пробы с физической нагрузкой.

Step approach to diagnostics of bronchial asthma in   teenagers and young men of military age  in the republican clinical hospital     

Given the characteristics and discusses place in the diagnostic process tests with bronchodilator (bronchodilation test), and research to identify bronchial hyperresponsiveness (bronchoconstrictor tests): inhalation tests with histamine and methacholine, hypertonic solution of sodium chloride, exercise test. 

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым, по данным различных авторов, страдает от 5 до 10% детей.

Несмотря на наличие международных и российских согласительных документов, регламентирующих вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, значительной проблемой по-прежнему является несвоевременное выявление данного заболевания, особенно его легких форм.

Важную социальную значимость имеет проблема диагностики БА в подростковом и юношеском возрасте, что связано с медицинским освидетельствованием призывников.

В соответствии с современными согласительными документами, регламентирующими вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, диагноз заболевания устанавливается на основании наличия характерных для бронхиальной обструкции респираторных расстройств, данных объективного обследования, оценки функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии), а также данных аллергологического статуса. При этом, несмотря на необходимость комплексной оценки клинических симптомов, данных лабораторных исследований, др., ключевым методом для подтверждения диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных является исследование функции внешнего дыхания. Согласно рекомендациям международного консенсуса GINA, к диагностическим критериям, специфичным для бронхиальной астмы, относится выявление по результатам исследования спирометрии обратимости и вариабельности показателей функции внешнего дыхания в тесте с β2-адреномиметиком.

Однако, несмотря на безусловную высокую информационную значимость теста с бронхолитиком в диагностике бронхиальной астмы, существуют клинические ситуации, особенно при легком течении заболевания, когда не удается выявить обструктивных изменений функции внешнего дыхания и, соответственно, определить их обратимый характер. В этом случае с целью установления диагноза бронхиальной астмы обоснованным является использование в диагностическом процессе тестов, направленных на выявление синдрома бронхиальной гиперреактивности (БГР), являющегося обязательной составляющей патогенеза заболевания.

Учитывая особенности течения бронхиальной астмы в подростковом периоде, преобладание легких форм, наличие частых и длительных ремиссий заболевания, проведение тестов, направленных на выявление синдрома БГР приобретает особое значение при верификации диагноза у этой категории больных [1, 2].

Современное понимание термина «бронхиальная гиперреактивность» подразумевает наличие повышенного ответа бронхиального дерева на специфические и неспецифические стимулы. Впервые термин «бронхиальная гиперреактивность» появился в работах R. Tiffenau в 1959 году.

Зафиксировать наличие БГР можно с помощью специальных тестов, основанных на различных провокационных пробах с измерением функции внешнего дыхания. Существуют «прямые» и «непрямые» методы оценки БГР.Общепринятым исследованием БГР «прямым» путем являются провокационные тесты с гистамином или метахолином.

Реакция оценивается по выраженности бронхоспазма в ответ на непосредственное действие препаратов на гладкую мускулатуру бронхов.

«Непрямым» методом оценки БГР является регистрация бронхоконстрикции на физическую нагрузку, на сухой холодный воздух, ингаляцию через небулайзер гипо- или гиперосмолярных растворов хлорида натрия или ингаляцию маннитола.

В этом случае под действием раздражителей высвобождаются фармакологически активные субстанции из секретирующих клеток, косвенно приводя к спазму гладкой мускулатуры.

Следует отметить, что острая обструкция дыхательных путей может возникать как при изолированном сокращении гладкой мускулатуры, так и сопровождаться воспалительными изменениями в стенках дыхательных путей. Гиперемия, плазматический экссудат, отек и гиперсекреция сами по себе могут привести к сильному сужению дыхательных путей, но в комбинации с сокращением гладкой мускулатуры приводят к выраженной острой обструкции. Эти бронхоконстрикторные механизмы в разной степени вовлечены при различных провокационных тестах [3, 4].

Приведенные данные об отличиях в патофизиологических механизмах реализации бронхоспазма в тестах, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности, указывают на различную чувствительность и специфичность этих исследований. Следовательно, оценка информационной значимости обсуждаемых бронхомоторных тестов в диагностике бронхиальной астмы становится весьма обоснованной.

Цель работы — на основе изучения информационной значимости обязательных и дополнительных методов диагностики бронхиальной астмы, включая тесты, направленные на выявление БГР, обозначить основные этапы диагностического поиска при верификации бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста.

Материалы и методы

С 2009 по 2011 год на базе Республиканского центра клинической иммунологии, пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы был обследован 361 подросток, направленные военкоматами Республики Татарстан с целью верификации диагноза бронхиальной астмы. Средний возраст пациентов составил 16,8 ±0,4 лет.

Диагноз заболевания устанавливался на основании комплекса исследований, предусмотренного медицинскими стандартами диагностики бронхиальной астмы.

Все пациенты проходили обязательное общеклиническое обследование, включавшее в себя анализ данных анамнеза, объективный осмотр, проведение лабораторных (общий анализ крови с определением уровня эозинофилов, общий анализ мокроты) и инструментальных тестов: рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, исследования функции внешнего дыхания (ФВД) с проведением теста с бронхолитиком (оценка прироста показателей ОФВ1, ПОС после ингаляции 400 мкг сальбутамола). Также, в условиях аллергологического кабинета, с целью выявления этиологии заболевания, осуществлялось специфическое аллергологическое обследование с проведением оценки данных аллергологического анамнеза, постановкой кожных тестов с неинфекционными аллергенами, определением уровней общего и специфических иммуноглобулинов класса Е методом иммуноферментного анализа.

Читайте также:  ОРВИ и беременность: методы лечения

Выявление нормальных показателей ФВД, отсутствие признаков бронхиальной обструкции при объективном осмотре требовало проведения углубленного обследования.

Подавляющее большинство подростков с выявленной специфической гиперчувствительностью указывали на причинно-следственную связь между контактом с аллергеном и возникновением приступов удушья, что, при отсутствии обструктивных изменений ФВД, послужило основанием для постановки ингаляционных провокационных проб с аллергенами.

В тоже время, существовала группа пациентов, имевших нормальные показатели ФВД и отрицательные результаты аллергологического обследования, в том числе ингаляционных провокационных проб с аллергенами.

В подобных случаях верификация диагноза бронхиальной астмы требовала проведения тестов, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности. С этой целью нами осуществлен комплекс исследований, включавший в себя постановку теста с дозированной физической нагрузкой и ингаляционных проб с фармакологическими агентами.

С учетом особой значимости физической нагрузки как фактора, провоцирующего возникновение бронхиальной обструкции, при наличии анамнестических данных о триггерной роли физического усилия, тест с физической нагрузкой проводился у этих пациентов в первую очередь и осуществлялся в двух альтернативных вариантах: в виде дозированной нагрузки на эргометре типа бегущей дорожки с мониторингом электрокардиографии (I группа) или свободного бега на горизонтальной поверхности в течение 6 минут (II группа). Регистрация показателей ФВД проводилась через 2, 5 и 10 и 15 минут после окончания физической нагрузки. Результаты тестов оценивались как положительные при снижении значений ОФВ1 или ПОС на 15% или более, возникновении характерной аускультативной картины бронхиальной обструкции [3].

В случаях отрицательных результатов теста с физической нагрузкой, а также при удовлетворительной переносимости пациентом нагрузки, по данным анамнеза, проводились ингаляционные пробы с фармакологическими агентами: с гистамином и с гипертоническим раствором хлорида натрия.

Применялись протоколы исследований, соответствующие рекомендациями Европейского респираторного общества [4].

Для осуществления ингаляционного теста с гистамином использовались двукратные разведения действующего вещества (гистамина дифосфат, производство «Sygma») в концентрациях от 0,03 до 32 мг/мл, ингаляции которого проводились с помощью струйного небулайзера OMRON двухминутным методом с расчетом PC20, диагностически значимым значением для подтверждения наличия бронхиальной гиперреактивности принята концентрация 4 мг/мл или менее. Гипертонический раствор хлорида натрия использовался в концентрации 4,5%, результаты пробы расценивались как положительные при снижении основных скоростных показателей ФВД на 20% или более при ингаляции менее 15 мл раствора.

Результаты

Анализ полученных результатов показал, что у 48,5% пациентов диагноз бронхиальной астмы был верифицирован на основании данных обязательных исследований, позволивших выявить синдром обратимой бронхиальной обструкции, часто в сочетании с наличием специфической гиперчувствительности. В то же время, у большинства больных (186 человек, 51,5%) на момент обследования регистрировались нормальные показатели ФВД, при объективном осмотре отсутствовали признаки бронхиальной обструкции, что потребовало проведения углубленного обследования.

У 92,2% больных по результатам аллергологического обследования была выявлена специфическая гиперчувствительность, при этом преобладало наличие сенсибилизации к группе бытовых аллергенов (в 95,9% случаев). Положительные результаты ингаляционных провокационных проб с аллергенами, проведенные у 141 обследованного подростка и юноши, позволили подтвердить диагноз бронхиальной астмы у 96 пациентов.

  • Группу подростков и юношей, имевших нормальные показатели ФВД, отрицательные результаты аллергологического обследования, в том числе ингаляционных провокационных проб с аллергенами, составили 90 больных (24,9%).
  • Тест с дозированной физической нагрузкой проведен у 75 больных: в виде дозированной нагрузки на тредмиле — у 35 человек (I группа) и свободного бега — у 40 пациентов (II группа), бронхомоторные пробы с фармакологическими агентами — у 35 подростков и юношей: с гистамином — у 35 больных, с гипертоническим раствором хлорида натрия — у 33 пациентов.
  • Анализ результатов проведения тестов с физической нагрузкой и фармакологическими агентами у этих пациентов показал, что положительные результаты указанных проб имели диагностическую значимость у 72 (80,0%) больных.

Частота положительных результатов теста дозированной физической нагрузкой оказалась сходной, как при проведении пробы с использованием тредмила, так и при осуществлении теста в виде свободного бега: 65,7% и 60,0% соответственно (p > 0,05).

Следует отметить, что диагностически значимое снижение показателя ОФВ1 чаще отмечалось отсроченно, через 5 минут и более после окончания физической нагрузки (в I группе — 71,4% во II группе — у 62,5% больных).

Часть пациентов (I группа – 17,1%, II группа – 17,5%) завершили выполнение теста досрочно в связи с неудовлетворительной индивидуальной переносимостью нагрузки, возникновением жалоб на затрудненное дыхание.

Благодаря возможности мониторинга ЭКГ, осложнение в виде частой желудочковой экстрасистолии, возникшей в ходе проведения теста, было зафиксировано у 1 пациента при проведении пробы с использованием тредмила. Положительные результаты теста с физической нагрузкой чаще регистрировались у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой легкого течения (66,7% больных).

Сравнительный анализ результатов ингаляционных тестов с фармакологическими агентами обнаружил достоверно более высокую чувствительность пробы с гистамином (74,3%) в сравнении с тестом с гипертоническим раствором хлорида натрия (45,5%, p

Симптомы бронхиальной астмы у детей

У детей в большинстве случаев наблюдается атопическая форма бронхиальной астмы. Типичные симптомы бронхиальной астмы проявляются приступом удушья, бронхообструктивным синдромом. Основными причинами нарушения проходимости бронхов являются отек и гиперсекреция, спазм бронхиальной мускулатуры.

Для бронхоспазма клинически более характерны сухой приступообразный кашель, шумное дыхание с затрудненным выдохом, сухие свистящие хрипы.

При превалировании и гиперсекреции в бронхах выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Характерным является то, что во время приступа бронхиальной астмы отмечается одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный кашель с трудно выделяемой тягучей мокротой. Выдох затруднен.

Наблюдается вздутие грудной клетки и удушье при тяжелом течении бронхиальной астмы.

У детей, особенно раннего возраста, бронхиальная астма нередко сочетается с атопическим дерматитом или в более старшем возрасте (у подростков) с аллергическим ринитом (сезонным или круглогодичным).

Симптомы бронхиальной астмы чаще появляются или усиливаются ночью и особенно в утренние часы. Тяжелый приступ бронхиальной астмы протекает с выраженной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры. Характерно нежелание лежать.

Ребенок сидит, упираясь руками в колени. Наблюдается набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, могут быть цианоз носогубного треугольника и акроцианоз.

При перкуссии — тимпанит, свистящие, жужжащие хрипы и разнокалиберные по всем полям легких.

Угрожающее состояние — немое легкое и резкое снижение пиковой объемной скорости выдоха менее 35%.

Наблюдается эмфизематозность легких. Затруднено отхождение мокроты. Мокрота на вид тягучая, светлая, стекловидная. Тоны сердца приглушены. Тахикардия. Может быть увеличение размеров печени.

Для оценки функции внешнего дыхания при бронхиальной астме определяются форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую Секунду, пиковая объемная скорость выдоха, определяемая с помощью портативных флоуметров. Для оценки степени нарушения реактивности рецепторного аппарата бронхов проводят ингаляционные пробы с гистамином и ацетилхолином.

В период ремиссии при отсутствии клинических признаков обструкции необходимо провести исследование функции легких с помощью спирометрии или исследования кривой поток-объем форсированной жизненной емкости легких.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

И при легком течении заболевания необходимо лечение

Она встречается почти в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев астмы у взрослых1.

Это данные зарубежных исследований. Согласно отечественным исследованиям, у взрослых пациентов эта цифра еще выше: у 68–78% из них диагностируют атопический вариант БА.

Атопическая бронхиальная астма характеризуется более ранним дебютом, большая часть пациентов заболевают до 12 лет, в крайнем случае до 18 лет. Среди пациентов детского и подросткового возраста преобладают лица мужского пола, а среди взрослых пациентов, в т.ч. старших возрастных групп, превалируют женщины.

Пациенты с атопической астмой могут быть сенсибилизированы к различным аллергенам, но чаще всего — к находящимся внутри жилища клещу домашней пыли, шерсти домашних животных, тараканам.

По частоте сенсибилизации пальму первенства держат домашняя пыль и клещ. Это поистине вездесущий аллерген, от которого крайне сложно избавиться. На втором месте — эпидермальные аллергены, и только потом следуют пыльцевые аллергены.

Несколько исследований, проведенных в последние годы, позволили обнаружить удивительный факт.

Оказывается, эпидермальные аллергены (ЭА) вызывают сенсибилизацию даже у тех детей и подростков, у кого в семье никогда не было кошек, собак и прочих братьев наших меньших. Другими словами, сенсибилизация к ЭА может произойти и вне дома.

Это связано с достаточно высокой концентрацией эпидермальных аллергенов в общественных местах, их очень малыми размерами и способностью легко переноситься на одежде.

Существенная часть больных имеют легкое течение бронхиальной астмы. И значительная их часть страдает именно атопической формой БА.

Но несмотря на это, они часто остаются вне зоны внимания врачей, поскольку редко обращаются за медицинской помощью. Однако сейчас в нашей стране готовится большой согласительный документ по ведению пациентов с легкой БА. И ситуация должна измениться в лучшую сторону.

Ступенчатая терапия, которая представлена в федеральных рекомендациях, предлагает следующие возможности для лечения. На 1–й ступени (легкая интермиттирующая астма) в качестве предпочтительной терапии — короткодействующие β2-агонисты (КДБА) по потребности. Они же предлагаются в качестве препаратов для купирования симптомов.

В качестве предпочтительного выбора и на 1–й, и на 2–й ступенях (легкая персистирующая астма) предлагаются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Другая группа препаратов, которая является альтернативой ИГКС на 2–й ступени, — антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Таковы возможности терапии легкой БА: короткодействующие β2–агонисты для купирования симптомов астмы, ингаляционные ГКС в качестве базисной терапии и антагонисты лейкотриеновых рецепторов в качестве альтернативы ИГКС.

Читайте также:  Как вылечить хронический насморк у ребенка

Насколько хороша эта стратегия, позволяет понять известное среди специалистов клиническое исследование CTART. Несмотря на то, что оно было проведено около 10 лет назад, к нему обращаются до сих пор.

Это репрезентативное исследование охватило более 7 тыс. пациентов с легкой БА в возрасте от 5 до 66 лет, которые были разделены на две группы.

Пациентов с легким течением астмы, вошедших в первую группу, сразу же начали лечить малыми дозами будесонида (ИГКС): по 200 или 400 мкг в зависимости от возраста один раз в день.

Пациентов второй группы в течение первых трех лет не лечили (это была плацебо–контролируемая закрытая фаза). А затем наступила открытая фаза, во время которой уже пациенты обеих групп получали ИГКС.

У пациентов, которые с самого начала получали ИГКС, существенно реже развивались обострения астмы. Таким образом, исследование позволило сделать вывод: регулярная терапия ингаляционным глюкокортикостероидом при легкой астме уменьшает риск обострений, улучшает контроль, снижает потребность в дополнительной терапии.

ИГКС — препараты №1 при бронхиальной астме, это аксиома. Но в реальной практике часто приходится сталкиваться с проблемой комплаенса к регулярной терапии ИГКС. Порядка 47% больных не соблюдают рекомендации врача, еще 30% соблюдают их только при ухудшении состояния. И лишь 23% пациентов соблюдают рекомендации врача весь период лечения.

Причины низкой приверженности к ИГКС, о которых говорят сами больные легкой БА: редкие и легкие симптомы, быстрый эффект от КДБА, нормальная функция дыхания и самочувствие между симптомами, особенно у молодых, не видят причин для постоянного применения препаратов, стероидофобия.

Но и сами врачи тоже не слишком склонны назначать больным легкой формой астмы ингаляционные ГКС. Причем, как ни странно, практически по тем же самым соображениям. Как правило, врачи назначают такие препараты курсами, если проявления БА связаны с вирусными инфекциями или сезонным цветением. А вот их отношение к регулярной терапии ИГКС оставляет желать лучшего.

Эта проблема сейчас активно обсуждается в профессиональном сообществе. И, по всей видимости, тактика ведения этих пациентов будет меняться, чему способствует и появление новых препаратов.

В марте прошлого года в нашей стране был зарегистрирован, а в конце года появился на отечественном рынке комбинированный препарат СабаКомб®, который имеет в своем составе сальбутамол (короткодействующий β2–агонист) и беклометазона дипропионат (ИГКС). Впрочем, препарат не так уж нов, просто он поздно пришел в нашу страну.

Препарат применяется у взрослых с 18 лет и показан для лечения и бронхиальной астмы, и хронической обструктивной болезни легких. Достоинство его в том, что он показан как для купирования симптомов (поскольку содержит сальбутамол — КДБА), так и для постоянного применения.

Зарубежное исследование этого препарата позволило сделать вывод — у пациентов с легкой персистирующей астмой стратегия симптоматического применения ИГКС (беклометазона 250 мкг) совместно с сальбутамолом (100 мкг) в одном ингаляторе является столь же эффективной, как и регулярное применение беклометазона (250 мкг) дважды в день. Число обострений астмы в соответствующих группах пациентов в течение года было практически одинаковым. При этом применение комбинированного препарата по требованию сопровождается существенно меньшей кумулятивной дозой ИГКС за 6 месяцев лечения, чем регулярная терапия беклометазоном.

Что касается среднетяжелой и тяжелой атопической БА (3, 4 и 5–я ступени терапии), то и здесь у врачей появилась возможность предложить пациентам эффективные комбинированные лекарственные препараты. Основными препаратами на этих ступенях терапии являются комбинации ингаляционных ГКС и длительнодействующих β2–агонистов (ДДБА).

Выбор зарегистрированных в России таких комбинированных препаратов большой, все они разные и для каждого пациента можно подобрать свой препарат. Это Серетид®, Тевакомб®, Симбикорт®, Дуоресп Спиромакс®, Фостер®, Зенхейл®, Релвар Эллипта®, — препараты, при правильном использовании одинаково эффективные.

Особое внимание все же обращает на себя хорошо известный препарат — Релвар Эллипта® — первый представитель нового поколения комбинированных препаратов ИГКС + ДДБА. Он содержит флутиказона фуроат (ИГКС) и вилантерол (ДДБА). Его преимуществом является то, что он применяется один раз в день, причем его можно использовать либо утром, либо вечером, как удобно самому пациенту.

Проведенные за рубежом исследования показали, что этот препарат обеспечивает стабильную функцию легких при назначении в любое время суток, достоверно снижает риск обострений астмы по сравнению с монотерапией ИГКС, не оказывает никакого системного эффекта. Однократный режим применения позволяет пациентам приспособить терапию бронхиальной астмы к своей жизни и повысить ее эффективность, является более удобным, чем двукратное применение, и повышает приверженность к лечению.

Терапия атопической БА отличается от терапии других ее фенотипов. Отличие стратегии лечения атопических заболеваний (как бронхиальной астмы, так и аллергического ринита) состоит в возможности провести лечение, модифицирующее болезнь.

Оно включает в себя элиминацию аллергена, аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ) и анти–IgE–терапию при тяжелой резистентной БА.

Эти виды терапии изменяют течение болезни, дают достаточно длительную ремиссию (за исключением тяжелой астмы) даже без применения фармакологических препаратов.

Уникальным методом лечения, который сегодня активно развивается, является аллергенспецифическая иммунотерапия. На сегодняшний день существует большая доказательная база эффективности АСИТ при астме. Два основных метода, одобренных для лечения аллергических болезней, в т.ч. атопической БА, — подкожная и сублингвальная2 иммунотерапия.

Это конкурентный метод специфического лечения аллергенами. Он приводит к существенному уменьшению симптомов БА и снижению потребности в фармакотерапии, а также дает пациентам возможность длительной ремиссии уже после его окончания. Причем АСИТ эффективна не только при легкой астме, но и среднетяжелой, которая контролируется ингаляционными ГКС.

В новом документе GINA 2017 одна из существенных новостей касается АСИТ.

В качестве дополнительного варианта терапии на ступени 3 и 4 в настоящее время может быть рассмотрено добавление сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) у взрослых, больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли, в случае если они имеют обострения, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. По сути, это дополнение вводит сублингвальную иммунотерапию клещом домашней пыли в ступенчатую терапию БА.

СЛИТ на сегодняшний день является наиболее безопасным методом АСИТ, поскольку аллерген не поступает непосредственно в кровь. При СЛИТ не развивается тяжелых системных реакций, которых можно опасаться при подкожной АСИТ.

Современные принципы терапии бронхиальной астмы основываются на ступенчатом подходе к лечению с целью достижения контроля симптомов и профилактики обострений. Этого реально достичь у подавляющего большинства пациентов при условии адекватной терапии. Благо, возможности современной медицины это позволяют.

———1 Публикация подготовлена на основе выступления Натальи Ненашевой, проф.

кафедры клинической аллергологии ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, д.м.н. на IX научно–практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины».

2 Сублингвальный прием препаратов — фармакологический термин, означающий прием определенного лекарства путем размещения его под языком.

Лопатка Инга

23.06.2017

Особенности органов дыхания детей и их дисфункции

Как и любой орган, бронхолегочная система детей значительно отличается от взрослой, имеет свои характерологические и функциональные особенности.

Ткани, слизистые оболочки органов дыхания детей очень нежные и чувствительные. Отдельные составляющие бронхолегочной детской системы полностью формируются и развиваются только к подростковому возрасту (15 — 16 годам). Эти факторы очень важно учитывать при лечении и некоторых медицинских манипуляциях.

Носовая полость образована костями лицевой части черепа, внутренняя ее часть состоит из слизистой оболочки, покрытой волосками, которые задерживают загрязнения и некоторые микробы. Через нос проходит воздух, который увлажняется и нагревается там. Также данный орган помогает ощущать запахи. 

У детей носовая полость маленькая, носовые проходы узкие, на слизистой оболочке располагается большое количество кровеносных сосудов, а слизь достаточно густая и часто перекрывает носовые проходы, вследствие чего возникает насморк.

Поэтому любое воспаление в сочетании с такими особенностями может вызвать отёк, затрудненное дыхание и дыхание через рот, которое в свою очередь опасно проникновением дополнительной инфекции или переохлаждением.

У грудничков и новорожденных детей нарушение дыхания через нос может привести к отказу от груди, потере в весе, общему ухудшению состояния, отставанию в развитии из-за недостаточного снабжения кислородом. Дети с затрудненным дыханием носом часто страдают головными болями, повышением внутричерепного давления, нарушениями сна.

Глотка — это часть полости рта, которая соединяет носовую и ротовую полости с гортанью и пищеводом.

У новорожденных детей глотка достаточно узкая и развивается по мере роста малыша. Лимфоидные образования (миндалины) формируются к году. Их основная функция — защита организма от вирусов, инфекций и бактерий. Поэтому дети раннего возраста чаще болеют простудными заболеваниями в связи с недостаточной защищенностью глотки, и очень редко – в связи с ангиной.

Одним из распространенных заболеваний у детей являются аденоиды – изменения в глоточной миндалине и разрастания аденоидной ткани.

Одной из причин их возникновения могут стать перенесенные инфекции — грипп, корь, скарлатина и другие, чаще всего бывающие у детей 4 — 10 лет.

Самостоятельно увидеть аденоиды сложно, их может обнаружить детский ЛОР врач на осмотре при помощи специального прибора.

Евстахиева труба — это канал, который соединяет носоглотку со средним ухом. Основной функцией этого канала является удаление различных выделений из среднего уха, воздухообмен, защита от бактерий.

У маленьких детей устье евстахиевой трубы достаточно короткое, что дает возможность быстрого проникновения инфекции из глотки в среднее ухо. В результате малыши страдают отитом гораздо чаще, чем взрослые. При возникновении симптомов воспаления необходимо обратиться к детскому отоларингологу или педиатру, т.к. может потребоваться лечение антибиотиками.

Гортань

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *